Druki do pobrania

Szanowni Państwo

Informujemy, że istnieje możliwość złożenia wniosku do Poradni w formie elektronicznej. Aby zapoznać się ze szczegółami, zapraszamy do zakładki Aktualności – wniosek do ePUAP.

UWAGA!!!

W związku ze zmianą Rozporządzenie w sprawie orzeczeń i opinii wydawanych przez zespoły orzekające działające w publicznych poradniach psychologiczno-pedagogicznych podpisanego 2 marca 2026 roku przez Minister Edukacji

od 14 kwietnia obowiązują nowe druki wniosków i zaświadczeń.

Obecnie można je uzyskać bezpośrednio w poradni,
lub pobrać je ze wzorów poniżej.

Nowe wzory wniosków

Wzory druków

Zał. 1 - Wniosek do Zespołu Orzekającego

Zał. 2 - Zaświadczenie o stanie zdrowia dziecka lub ucznia Dotyczy ubiegania się o wydanie orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego

Zał. 2A - Zaświadczenie okulistyczne o stanie zdrowia dziecka lub ucznia Dotyczy ubiegania się o wydanie orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego / opinii o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju

Zał. 3 - Zaświadczenie o stanie zdrowia dziecka lub ucznia Dotyczy ubiegania się o indywidualne nauczanie / indywidualne obowiązkowe roczne przygotowanie przedszkolnego

Zał. 4 - Zaświadczenie o stanie zdrowia dziecka Dotyczy ubiegania się o wydanie opinii o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju dziecka

Zał. 5 - Zaświadczenie o stanie zdrowia Dotyczy ubiegania się o wydanie orzeczenia o potrzebie zajęć rewalidacyjno-wychowawczych dla dzieci i młodzieży z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu głębokim

Zał. 6 - Zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza medycyny pracy Dotyczy ubiegania się o wydanie orzeczenia o potrzebie indywidualnego nauczania dla ucznia

Zał. 10A - Opinia o funkcjonowaniu dziecka do ukończenia wychowania przedszkolnego w przedszkolu / ośrodku

Zał. 10B - Opinia o funkcjonowaniu ucznia w szkole / ośrodku / placówce

* Poniższe wzory wniosków są nieaktualne

Druki w języku polskim

Karta zgłoszenia do poradni

Objęcie pomocą psychologiczno-pedagogiczną w formie zindywidualizowanej ścieżki kształcenia

Wniosek o wydanie opinii o zindywidualizowanej ścieżce kształcenia

Opinia szkoły ws. objęcia zindywidualizowaną ścieżką, plik edytowalny w formacie pdf

Zaświadczenie lekarskie dotyczące ubiegania się o zindywidualizowaną ścieżkę kształcenia

Kształcenie specjalne, wczesne wspomaganie rozwoju (WWR), zajęcia rewalidacyjno-wychowawcze

Wniosek do zespołu orzekającego, plik edytowalny w formacie pdf

Zaświadczenie lekarskie do kształcenia specjalnego

Zaświadczenie lekarskie na potrzeby WWR

Zaświadczenie lekarskie (zajęcia rewalidacyjno-wychowawcze)

Opinia dotycząca sytuacji dydaktycznej i wychowawczej ucznia, druk edytowalny w formacie pdf

Indywidualne nauczanie

Wniosek do zespołu orzekającego, plik edytowalny w formacie pdf

Zaświadczenie lekarskie na potrzeby indywidualnego nauczania

Opinia dotycząca sytuacji dydaktycznej i wychowawczej dziecka/ucznia (dla szkoły), w formacie pdf

Zaświadczenie lekarza medycyny pracy- dla uczniów szkół technicznych i branżowych

Indywidualne nauczanie

Wniosek do zespołu orzekającego, plik edytowalny w formacie pdf

Zaświadczenie lekarskie na potrzeby indywidualnego nauczania

Opinia dotycząca sytuacji dydaktycznej i wychowawczej dziecka/ucznia (dla szkoły), w formacie pdf

Zaświadczenie lekarza medycyny pracy- dla uczniów szkół technicznych i branżowych

Wydanie dokumentów

Wniosek o wydanie opinii, informacji o wynikach, zaświadczenia

Podanie o przekazanie teczki dziecka, ucznia do innej poradni

Upoważnienie do odbioru opinii, orzeczenia

Druki w języku ukraińskim

Karta zgłoszenia w języku ukaińskim (заява)

Wniosek do Z.O. w języku ukraińskim (застосування судового рішення)

Kwestionariusz rozwoju dziecka / ucznia - wersja w języku ukraińsko-polskim

UWAGA!!!

W związku ze zmianą Rozporządzenie w sprawie orzeczeń i opinii wydawanych przez zespoły orzekające działające w publicznych poradniach psychologiczno-pedagogicznych podpisanego 2 marca 2026 roku przez Minister Edukacji

od 14 kwietnia obowiązują nowe druki wniosków i zaświadczeń.

Obecnie można je uzyskać bezpośrednio w poradni,
na naszej stronie internetowej pojawią się w najbliższym czasie.

*poniższe wzory wniosków są nieaktualne